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エラーチェーンを断ち切る

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  • 人間は誰でも必ずミスをおかす
  • 人間はいくつも注意を向けることはできない
  • ミスは結果であって原因ではない

との認識に立ち、起こってしまった結果を直視して、「いかにミスを減らせる環境をつくるか」、「たとえミスをしても海難事故に至らないしくみをつくるか」との視点で考え、事故の再発防止、未然防止を図っています。

LTIFや運航停止時間などの客観的指標や起きてしまった事故の分析により、多くの事故はヒューマンエラーによるものであることが分かりました。

人間はミスをおかす存在であり、その人間が船を作り船を操っている以上、100%ミスをなくすことは不可能です。もともと人間の考え自体に欠落があることを謙虚に認め、予期せぬ事態が起こっても最悪の事態にならぬよう対策を打つだけでなく、たとえ事故が起こってもエラーチェーンを断ち切って、「被害を最小限に抑えるようにすること」が安全運航を達成するキーポイントと考えています。

Behavior Based Safety (BBS)

船上でのエラーチェーンを断ち切るため、当社グループではBBS(Behavior Based Safety)という取り組みに力を入れています。「BBS」とは、人が「安全行動」「不安全行動」を選択する際の背後要因について考え、その背後要因に働きかけることで「安全行動」を増やし、船の安全を確保しようという取り組みです。

たとえば、車を運転するときにシートベルトを締めるという行動は「安全行動」。車を運転中に携帯電話を使用するのは「不安全行動」。なぜ、車を運転中に携帯電話を使用したのか、の背後要因には「急いでいた」といった状況があり、「運転には慣れている」といった過信があったと考えられます。

船内行動で何が「安全行動」で何が「不安全行動」かを分類し、「安全行動」を確実に実施するために何ができるかをチーム内で積極的に議論しています。乗務員が互いの「安全行動」を指摘しあうという行動そのものも「安全行動」であり、そういった「安全行動」の積み重ねが「安全運航」をより確実なものにするのです。

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